Ασφαλιστική δεν πληρώνει

[koronet]

Αυτο ναι.

Ειναι ισχυρο ατου σε σενα.

 

Αυτα στα ειπε γραπτα ομως ή απλα δια του στοματος ασφαλιστη σου ??? Το λεω γιατι ειχα πολυ παλια μια αναλογη περιπτωση που αλλα ειπε ο ασφαλιστης και αλλα η ασφαλιστικη.

 

Γραπτά, προηγήθηκε έντυπο ερωτηματολόγιο από την υπάλληλο της ασφαλιστικής, υπογεγραμμένο από την κόρη μου, στο οποίο δεν αναφέρεται το παραμικρό για προϋπάρχουσα πάθηση, και κατόπιν αυτού ακολούθησε η εισαγωγή στο νοσοκομείο ως ασφαλισμένης της συνεργαζόμενης ασφαλιστικής ΄΄Α---Σ΄΄.

Εκ των υστέρων, εξασφαλίσαμε και γνωμάτευση του συνεργαζόμενου γιατρού που αναφέρει πιθανότητα εμφάνισης του προβλήματος προ 2μήνου, καθώς και αντίγραφο της καταχώρησης της πρώτης επίσκεψης στο βιβλίο ασθενών του, που τηρεί για την ασφαλιστική.

 

Πάντως για τη συγκεκριμένη εταιρεία, μετά το δικό μου περιστατικό, έχω ακούσει αρκετά παρόμοια κρούσματα. Προφανώς όταν έρθει η ώρα της αποζημίωσης επιλέγει ποια περιστατικά θα καλύψει και ποια όχι. Σου λέει, από τις 10 περιπτώσεις θα με κυνηγήσουν οι 3, θα τους πληρώσω σε 1-2 χρόνια - κερδισμένη θα είμαι.

[Skia11]

Snoob: στην περίπτωση που αναφέρεις αφορά χρόνιο πρόβλημα το οποίο ακόμα και να είχε δηλωθεί είτε θα εξαιρούταν για Α χρονικό διάστημα (χλωμό σε προβλήματα καρδιάς) είτε θα εξαιρούνταν ισοβίως είτε θα καλυπτόταν με τσουχτερο επασφάλιστρο (πολύ χλωμό).

Αναφορικά με τον δόλο αυτό δύσκολα στοιχειοθετείται και θα πρέπει να υπάρχουν:

α) ενδείξεις θεραπείας για το συγκεκριμένο πρόβλημα ΠΡΙΝ την σύναψη της ασφάλισης.

β) φάρμακα/θεραπείες γραμμένα στο βιβλιάριο του πελάτη σχετικά με το πρόβλημα

 

Πάλι θα επιμείνω και θα πω ότι ο ασφαλιστής παιζει σημαντικότατο ρόλο σε όλα αυτά καθώς είναι η δουλειά του (μεχρι ένα βαθμό πάντα) να τα ξεψαχνίσει αυτά πρίν και κατά την διάρκεια της ασφάλισης.

 

Edit: Ο προασφαλιστικός έλεγχος είναι υποχρεωτικός απο 50 ετών και πάνω (διαφέρει απο εταιρεία σε εταιρεία η ηλικία ).

Imo πάντα προσπαθούσα ανεξαρτήτου ηλικίας να πείσω τους πελάτες μου να κάνουν προασφαλιστικό έλεγχο εξηγόντας τους ότι είναι για όφελος και προστασία δικιά τους και της εταιρείας καθώς και κάτι να προέκυπτε ο πελάτης μου θα γνώριζε απο πριν τι εξαιρείται απο την κάλυψη, δυστυχώς αυτό συνιστούσε ένα παραπάνω εμπόδιο στο κλείσιμο του συμβολαίου καθότι αρκετοί δυσκολεύονταν να μπούν σε αυτή την διαδικασία.

[Snoob]

Snoob: στην περίπτωση που αναφέρεις αφορά χρόνιο πρόβλημα το οποίο ακόμα και να είχε δηλωθεί είτε θα εξαιρούταν για Α χρονικό διάστημα (χλωμό σε προβλήματα καρδιάς) είτε θα εξαιρούνταν ισοβίως είτε θα καλυπτόταν με τσουχτερο επασφάλιστρο (πολύ χλωμό).

Αναφορικά με τον δόλο αυτό δύσκολα στοιχειοθετείται και θα πρέπει να υπάρχουν:

α) ενδείξεις θεραπείας για το συγκεκριμένο πρόβλημα ΠΡΙΝ την σύναψη της ασφάλισης.

β) φάρμακα/θεραπείες γραμμένα στο βιβλιάριο του πελάτη σχετικά με το πρόβλημα

 

Πάλι θα επιμείνω και θα πω ότι ο ασφαλιστής παιζει σημαντικότατο ρόλο σε όλα αυτά καθώς είναι η δουλειά του (μεχρι ένα βαθμό πάντα) να τα ξεψαχνίσει αυτά πρίν και κατά την διάρκεια της ασφάλισης.

 

Ευχαριστώ πολύ για την απάντηση. Η δική μου απορία (την οποία νομίζω εκφράζεις κι εσύ όταν αναρωτιέσαι προς τι η καταγγελία του συμβολαίου) είναι πώς στην ευχή στοιχειοθετείται ο δόλος (ειδικά για ένα νεαρό και, από ό,τι καταλαβαίνω, υγιέστατο ως τότε άτομο).

 

Αλλά, ακόμη και στην περίπτωση του εκ γενετής προβλήματος με την καρδιά, όταν το πρόβλημα παραμένει άγνωστο επί σχεδόν έξι δεκαετίες, τι να ξεψαχνίσει κι ο έρημος ο ασφαλιστής; Κι από την άλλη, ποιο δόλο έχει άνθρωπος που ζούσε με τρύπα στην καρδιά εξήντα χρόνια; Τρελός είναι να το ξέρει και να το αφήσει έτσι;

 

Οπότε, καταλήγω στο ότι, εφόσον υπάρχουν υποψίες, αυτές γεννιούνται από το σύντομο διάστημα της ασφάλισης πριν την εμφάνιση του προβλήματος, αλλά μου φαίνεται άδικο να θεωρείς πως ο ασφαλισμένος πάει να σε δουλέψει de facto, χωρίς να υπάρχει κάποιο στοιχείο.

 

Εκτός (κι εδώ ζητάω πάλι συγγνώμη από τον koronet, απλά το αναφέρω για να ολοκληρώσω την τοποθέτησή μου) κι αν υπάρχουν και άλλες παράμετροι που δε μας είναι γνωστές. Πάντως η περιγραφή της υπόθεσης, έτσι όπως μας δίνεται, μου μοιάζει με κατάφωρη αδικία σε βάρος του ασφαλισμένου.

[Skia11]

Snoob, όταν ο ασφαλισμένος έχει χρόνια προβλήματα καρδιάς πριν την αίτηση (και σύναψης) ασφάλισης, αυτά Ή θα εξαιρεθούν (και οι επιπλοκές απο αυτά) ή (και το ποιό πιθανό) η εταιρεία δε θα κάνει αποδεκτή την αίτηση ασφάλισης.

 

Τώρα η περίπτωση που αναφέρεις εφόσον υπάρχει ήδη συμβόλαιο (και με κάποια χρόνια στην πλάτη του) δεν θα καλυθφεί, ΑΛΛΑ εάν και εφόσον γίνει σωστή συνεργασία πελάτη-ασφαλιστή-Διευθυντή (και μιλάω εκ πείρας) το συμβόλαιο δε θα καταγγελθεί παρά μόνο θα μπει ισόβια εξαίρεση για το συγκεκριμένο πρόβλημα.

Αυτά δεδομένου και του γεγονότος ότι εφόσον ο ασφαλισμένος είναι άνω των 60 ετών (το maximum ηλικιακό όριο για την σύναψη ασφάλισης υγείας) και θα του είναι αδύνατο να βρεθεί ασφαλιστική να τον ασφαλίσει η εταιρεία πρέπει και οφείλει να λειτουργήσει υπεύθυνα εφόσον δεν υπήρξε δόλος (βλ. προηγούμενο post μου).

[koronet]

....

Εκτός (κι εδώ ζητάω πάλι συγγνώμη από τον koronet, απλά το αναφέρω για να ολοκληρώσω την τοποθέτησή μου) κι αν υπάρχουν και άλλες παράμετροι που δε μας είναι γνωστές. Πάντως η περιγραφή της υπόθεσης, έτσι όπως μας δίνεται, μου μοιάζει με κατάφωρη αδικία σε βάρος του ασφαλισμένου.

 

Τα πράγματα είναι τόσο απλά όσο τα περιγράφω: Ούτε γνώση για ασθένεια, ούτε προηγούμενο περιστατικό, ούτε και καμμιά επιθυμία για μια απλή μεν αλλά επίπονη εγχείρηση, ούτε άλλη παράμετρος. Απλά και καθαρά: Η Ασφάλεια δεν πληρώνει γιατί έτσι θέλει! Έχει εισπράξει συνολικά περίπου 1500 ευρώ ασφάλιστρα και καλείται να πληρώσει 3100. Αυτό είναι όλο. Το θέμα είναι: Εγώ (κι εσείς όλοι) πως προστατευόμαστε προληπτικά από τα ¨έτσι θέλω¨ των ασφαλιστικών, γιατί το πιθανότερο είναι ότι τα λεφτά μας θα τα πάρουμε, αλλά μετά από τρέξιμο και χρόνο.

[Snoob]

Φαντάζομαι ο μόνος τρόπος είναι να γίνονται εξετάσεις πριν τη σύναψη του συμβολαίου και να πιστοποιεί η εταιρία στο συμβόλαιο ότι την καλύπτουν τα αποτελέσματα. Τώρα που προέκυψε το πρόβλημα, μόνο με κυνήγι. Έχω την εντύπωση ότι το βάρος της απόδειξης καλείται να το επωμιστεί ο κατήγορος: δηλαδή, αν πω εγώ (παράδειγμα) ότι ο koronet είναι κλέφτης, δεν καλείται ο koronet να αποδείξει ότι δεν είναι, αλλά εγώ που τον κατηγορώ ότι είναι. Άρα, και η ασφαλιστική πρέπει να αποδείξει ότι η ασφαλισμένη και η οικογένειά της το γνώριζαν το πρόβλημα όταν έκαναν το συμβόλαιο.

 

Παρενθετικά, το πρόβλημα στη μητέρα του φίλου μου (για την οποία, επαναλλαμβάνω, αγνοώ αν είχε ιδιωτική ασφάλιση) εντοπίστηκε μετά από πολύ εξειδικευμένες εξετάσεις και διαρκή παρακολούθηση της καρδιάς επί μία εβδομάδα με ειδικό μηχάνημα. Αμφιβάλλω αν μια ασφαλιστική θα ζητούσε τόσο ειδικές εξετάσεις. Σε περίπτωση, μάλιστα, νεαρού ατόμου, όπως η κόρη του koronet, θα τολμούσα να το αποκλείσω ως πιθανότητα.

[Skia11]

Koronet, τράβα τους δικαστικά όσο παίρνει και θα δικαιωθείς.

 

Edit: Snoob, χρόνια/εκ γενετής προβλήματα δεν καλύπτονται απ' όπου και άν το δεις, και άν και δεν έχω μπροστά μου δείγμα συμβολαίου αν θυμάμαι καλά αυτό αναφέρεται στους βασικούς όρους.

 

Edit2: Ακόμα και προασφαλιστικός έλεγχος να έχει γίνει αυτός δε μπορεί να καλύψει τα χιλιάδες χρόνιων/εκ γενετής παθήσεων.

[koronet]

.... ΑΛΛΑ εάν και εφόσον γίνει σωστή συνεργασία πελάτη-ασφαλιστή-Διευθυντή (και μιλάω εκ πείρας) το συμβόλαιο δε θα καταγγελθεί παρά μόνο θα μπει ισόβια εξαίρεση για το συγκεκριμένο πρόβλημα.

 

Κι εδώ άτυχος ήμουν. Ο φίλος ασφαλιστής με διαβεβαίωσε ότι αυτός κι ο Διευθυντής του κάνανε ότι μπορούσαν με την εταιρεία. Αν θέλω το πιστεύω. Εντύπωση πάντως όντως προκαλεί η (για λόγους τακτικής - ίσως, λόγω της προβλεπόμενης αγωγής) εξώδικη καταγγελία του συμβολαίου προς ένα πελάτη που για τα επόμενα 60 περίπου χρόνια θα εξακολουθούσε να ήταν πελάτης, εφόσον παρέμενε ικανοποιημένος.

[Snoob]

Edit: Snoob, χρόνια/εκ γενετής προβλήματα δεν καλύπτονται απ' όπου και άν το δεις, και άν και δεν έχω μπροστά μου δείγμα συμβολαίου αν θυμάμαι καλά αυτό αναφέρεται στους βασικούς όρους.

 

Edit2: Ακόμα και προασφαλιστικός έλεγχος να έχει γίνει αυτός δε μπορεί να καλύψει τα χιλιάδες χρόνιων/εκ γενετής παθήσεων.

 

Είμαι σίγουρος ότι καμία εταιρία δε θα κάλυπτε εκ γενετής πρόβλημα. Αλλού εστιάζω την παρατήρησή μου: α) ακόμη και σε εκ γενετής πρόβλημα, δε σημαίνει ότι (πιθανή, είπα δεν ξέρω αν ήταν ασφαλισμένη η γυναίκα) μη αναφορά του ισοδυναμεί απαραίτητα με δόλο και β) ακόμη και ασφαλισμένη να ήταν η γυναίκα, και να της έβγαινε πρόβλημα (εκ γενετής) στα 59, έχοντας ζήσει μια ζωή με το πρόβλημα, θα νομιμοποιούταν η εταιρία να της καταγγείλει το συμβόλαιο;

 

Και πάλι ευχαριστώ για τις απαντήσεις.

[Skia11]

Κι εδώ άτυχος ήμουν. Ο φίλος ασφαλιστής με διαβεβαίωσε ότι αυτός κι ο Διευθυντής του κάνανε ότι μπορούσαν με την εταιρεία. Αν θέλω το πιστεύω. Εντύπωση πάντως όντως προκαλεί η (για λόγους τακτικής - ίσως, λόγω της προβλεπόμενης αγωγής) εξώδικη καταγγελία του συμβολαίου προς ένα πελάτη που για τα επόμενα 60 περίπου χρόνια θα εξακολουθούσε να ήταν πελάτης, εφόσον παρέμενε ικανοποιημένος.

 

Στο ξαναλέω, μου κάνει ΠΟΛΥ μεγάλη εντύπωση η περίπτωσή σου και το γεγονός ότι σου καταγγείλανε το συμβόλαιο. Δυστυχώς (και πάλι εκ πείρας μιλάω) κάποιες εταιρείες λειτουργούνε με πολύ μπακαλίστικο τρόπο.

[Skia11]

Είμαι σίγουρος ότι καμία εταιρία δε θα κάλυπτε εκ γενετής πρόβλημα. Αλλού εστιάζω την παρατήρησή μου: α) ακόμη και σε εκ γενετής πρόβλημα, δε σημαίνει ότι (πιθανή, είπα δεν ξέρω αν ήταν ασφαλισμένη η γυναίκα) μη αναφορά του ισοδυναμεί απαραίτητα με δόλο και β) ακόμη και ασφαλισμένη να ήταν η γυναίκα, και να της έβγαινε πρόβλημα (εκ γενετής) στα 59, έχοντας ζήσει μια ζωή με το πρόβλημα, θα νομιμοποιούταν η εταιρία να της καταγγείλει το συμβόλαιο;

 

Και πάλι ευχαριστώ για τις απαντήσεις.

 

Συμφωνώ μαζί σου και στο α) και στο β), ο δόλος/καταγγελία είναι άλλη υπόθεση πολύ πιο σοβαρή απο την μη κάλυψη/εξαίρεση, προφανώς εξαντλώντας τα νομικά limits του συμβολαίου τους συμφέρει να καταγγείλουν το συμβόλαιο παρά να βρεθούν προ μεγάλων μελλοντικών αποζημιώσεων (είπαμε καρδιά=άρνηση ασφάλισης).

[koronet]

Στο ξαναλέω, μου κάνει ΠΟΛΥ μεγάλη εντύπωση η περίπτωσή σου και το γεγονός ότι σου καταγγείλανε το συμβόλαιο. Δυστυχώς (και πάλι εκ πείρας μιλάω) κάποιες εταιρείες λειτουργούνε με πολύ μπακαλίστικο τρόπο.

 

Ξέχασα να γράψω κάτι ίσως που δικαιολογεί την καταγγελία του συμβολαίου:

Πριν την καταγγελία είχα ενημερώσει τον ασφαλιστή ότι θα κινηθώ νομικά, κι ίσως αντίστοιχα ενημερώθηκε και η ασφαλιστική. Οπότε, προκειμένου να αρνηθεί την κάλυψη (και μόνο) επικαλούμενη κάτι, επικαλέστηκε αυτό που (όμως) επισύρει και καταγγελία του συμβολαίου - για να το χρησιμοποιήσει σαν μέσον στην διαφαινόμενη δικαστική εξέλιξη. Θα μπορούσε να ισχύει και αυτό!

[Skia11]

Ξέχασα να γράψω κάτι ίσως που δικαιολογεί την καταγγελία του συμβολαίου:

Πριν την καταγγελία είχα ενημερώσει τον ασφαλιστή ότι θα κινηθώ νομικά, κι ίσως αντίστοιχα ενημερώθηκε και η ασφαλιστική. Οπότε, προκειμένου να αρνηθεί την κάλυψη (και μόνο) επικαλούμενη κάτι, επικαλέστηκε αυτό που (όμως) επισύρει και καταγγελία του συμβολαίου - για να το χρησιμοποιήσει σαν μέσον στην διαφαινόμενη δικαστική εξέλιξη. Θα μπορούσε να ισχύει και αυτό!

 

Αυτό μπορεί να είναι σχετικό με την έννοια ότι εφόσον είδαν άγριες διαθέσεις απο μέρους σου, και εφόσον μπορούσαν να δικαιολογήσουν ότι ήταν πρϋπάρχουσα η ασθένεια (αυτό όμως δε σημαίνει ότι το γνωρίζατε), κινήθηκαν αυστηρά με το γράμμα του συμβολαίου και προχώρησαν στη καταγγελία.

[Apoll]

Δεν απειλούμε ποτε. Το να τους φωνάζουμε και να απειλούμε δείχνουμε τις προθέσεις μας και αυτοί πέρνουν τα μέτρα τους. Είτε το κάνουμε άμεσα χωρίς ενημέρωση και τρέχουν είτε όχι.

 

Σχετικά πάντος αν όλα είναι καθαρά, τραβήχτε το δικαστικά. Δεν έχετε να χάσετε τίποτα μόνο χρόνο (τον οποίο θα απαιτήσετε να πληρωθεί φυσικα). Πάρτε και γνωματεύσεις μερικών ακόμα γιατρών σχετικά.

 

Σε αυτές τις περιπτώσεις τα δικαστήρια τσεκουρώνουν τις ασφαλιστικές.

[kfyros]

Αυτό το "προϋπάρχουσα" δεν αποδεικνύεται ρε παιδιά!!

Τι συζητάμε τώρα??

Μόνο αν φέρουν διαγνώσεις ή εξετάσεις της κοπέλας που είχαν γίνει πριν την υπογραφή του συμβολαίου και αναφέρουν το πρόβλημα μπορούν να το αποδείξουν αυτό...

 

Τα ασφαλιστήρια συμβόλαια έχουν κάποιες περιόδους χάριτος που δεν καλύπτουν συγκεκριμένες παθήσεις για να καλύπτονται οι ασφαλιστικές από "προϋπάρχουσες παθήσεις" και όλα αυτά αναφέρονται ρητά στο συμβόλαιο.

 

Ότι δεν αναγράφεται στο συμβόλαιο δεν εννοείται!!!

 

Ας κάνουν οι ασφαλιστικές full physical στους υποψήφιους πελάτες τους με την αντίστοιχη επιβάρυνση πριν την υπογραφή του συμβολαίου για να είναι πλήρως καλυμμένες.

Αλλά ποιος θα δεχθεί να κάνει συμβόλαιο ζωής αν τον υποχρεώσουν να δώσει 3000 για να κάνει ένα πλήρες checkup πριν υπογράψει?

 

Ρίσκο είναι και για τους ασφαλισμένους που δεν ξέρουν αν θα το χρειαστούν το νοσοκομειακό συμβόλαιο, και ρίσκο για τις εταιρίες που δεν ξέρουν τι θα τους βγάλει ο κάθε ασφαλισμένος.

 

Δεν ξέρω ποιος έχει δίκιο και ποιος άδικο, αλλά αν δεν υπάρχει περίοδος χάριτος για τη συγκεκριμένη πάθηση της κοπέλλας, οφείλουν να την καλύψουν.

 

Από εκεί και πέρα δόλος και παραβίαση των όρων του συμβολαίου αποδεικνύεται μόνο με ντοκουμέντα.

Αν ο άνθρωπος έχει γνωμάτευση γιατρού ότι η πάθηση μπορεί να αναπτύχθηκε σε δυο μήνες, τότε είναι απίθανο να προσβάλλει άλλος γιατρός της γνωμάτευση του γιατρού του....