Ασφαλιστική δεν πληρώνει

[koronet]

Απίστευτη ιστορία για την προστασία που έχουν οι ασφαλισμένοι από τις αυθαιρεσίες των ασφαλιστικών εταιρειών που τα παίρνουν αλλά δεν πληρώνουν όταν έλθει η ώρα.

Η εν λόγω ασφαλιστική είναι Ασπίς προστασίας στους πελάτες της και Πρόνοια κατά παντός κακού.

 

Η κόρη μου, ασφαλισμένη από τον ΝΟΕ 2007 στην επίμαχη εταιρεία με πλήρη ιατρονοσοκομειακή κάλυψη, τον Μάρτιο 2008 πήγε σε συμβεβλημένο γιατρό για πόνο στο αυτί και ψάξε ψάξε προέκυψε εγχείρηση στις ρινικές κόγχες και διάφραγμα, που έγινε σε συνεργαζόμενο με την εταιρεία ιδιωτικό νοσοκομείο του νότου μετά από σχετική γνωμάτευση του συνεργαζόμενου γιατρού. Η εισαγωγή έγινε ως ασφαλισμένη στην εν λόγω εταιρεία και μετά από εποικοινωνία με αυτήν ότι όλα είναι εντάξει και συμπλήρωση σχετικού ερωτηματολογίου.

Όταν ήρθε η ώρα της πληρωμής (ευρώ 3000+ περίπου) η Ασφαλιστική αρνήθηκε να πληρώσει το νοσοκομείο, επικαλούμενη ότι η πάθηση προϋπήρχε και η ασφαλισμένη το γνώριζε και το απέκρυψε. Στη συνέχεια, της έστειλε εξώδικο με το οποίο καταγγέλει το συμβόλαιο μαζί της λόγω μη τήρησης των όρων του. (και τα περίπου 1000 ευρώ ασφάλιστρα που πλήρωσε μέχρι σήμερα τι γίνονται; )

 

Βέβαια έπεται αγωγή εκ μέρους μας και απαίτηση για πλήρη κάλυψη της δαπάνης + αποζημίωση. Και ρωτάω: Ποιός μας προστατεύει από αυτούς τους α@ήτες. Ποιός τους επιτρέπει να λειτουργούν και που θα βρώ το δίκιο μου; Κι όταν μια μεγάλη Ασφαλιστική λειτουργεί κατ αυτόν τον τρόπο, τι να περιμένει κανείς από τις δευτεροκλασάτες;

 

Εκτός της αγωγής σε ποιά Αρχή πρέπει να απευθυνθώ για να τους καταγγείλω;

[Skia11]

Κοίτα καταρχήν περαστικά στην κόρη σου, κατά δεύτερον οι προϋπάρχουσες πρέπει να δηλωθούν κατά την αίτηση ασφάλισης.

Απο την στιγμή που δηλώνονται στο συμβόλαιο που εκδίδεται αναγράφονται οι εξαιρέσεις/παρεκκλίσεις απο το ασφαλιστικό πρόγραμμα, η διάρκεια που εξαιρούνται (αν προϋπήρχε πρόβλημα) ή το επασφάλιστρο για να καλυφθούνε.

 

Αυτό που ξέρω είναι ότι σε μεγάλο ποσοστό τα ασφαλιστικά συμβόλαια περιέχουν όρο στον οποίο δηλώνουν ότι για 2 έτη οι πρϋπάρχουσες δεν καλύπτονται.

 

Ένας καλός ασφαλιστής αυτό θα το έχει πει στον πελάτη του πριν παραλάβει (και υπογράψει την δήλωση ενημέρωσης/δικαιωμάτων υπαναχώρησης).

 

Στα 7 έτη που έχω εργαστεί στον κλάδο ελάχιστες περιπτώσεις καταγγελίας συμβολαίων ζωής έχω πετύχει. Απ' ότι γνωρίζω πρέπει να είναι καμπανάτη περίπτωση για να τραβηχτούνε στα δικαστήρια (χωρίς να υπονοώ κάτι για σένα βέβαια).

 

Το καλύτερο που έχεις να κάνεις είναι να τρέξεις τον ασφαλιστή σου να βρεί την άκρη (να μιλήσει και με τον διευθυντή του/κεντρικά), ελπίζω να λυθει το θέμα σου αναίμακτα καθώς άν το συμβόλαιο τελικά ακυρωθεί θα υπάρχει το επιπλέον πρόβλημα ότι αν πάς σε άλλη για νέο συμβόλαιο το πρόβλημα που είχε η κόρη σου κατά 99.9% θα εξαιρεθεί των καλύψεων.

[Γιάννης Platano]

Φιλε μου περαστικα στην κορη σου αλλα χωρις βεβαια να ειμαι γιατρος νομιζω οτι τετοιες παθησεις δεν φτανουν στο σταδιο της επεμβασης σε 5-6 μηνες μεσα οποτε δεν ειναι και παραλογος ο ισχυρισμος της ασφαλιστικης.

 

Φυσικα η ευθυνη του ασφαλιστη αν δεν στα ειπε ειναι μεγαλη αλλα πασχουμε στην αγορα απο επαγγελματιες ασφαλιστες...

 

Οι πιο πολλοι το εχουν σαν δευτερη δουλεια με οτι συνεπαγεται αυτο.

[kirimis]

Κορονετ, βάλε λιγο τον εαυτο σου στην θεση της ασφαλιστικής! Ασφαλιζεσαι τον Νοεμβριο 07 και σε λιγους μηνες μεσα πας για εγχειρηση κάποιας παθησης που δεν προκυπτει όμως και έτσι ξαφνικα.

 

Αν μη τι αλλο, "ακουγεται" καπως η υποθεση σου... Οι ασφαλιστικες δεν ειναι φιλανθρωπικα ιδρυματα και καλυπτουν την "πιθανοτητα" και οχι την "βεβαιοτητα". Και εμεις ως Ελληνες τους έχουμε δώσει κακα δειγματα γραφης με τις παγαποντιες μας... οποτε και αυτοι με την σειρα τους ειναι μερικα κλικ ποιο υποψιασμενοι! Στην περιπτωση σου θα χρειαστει απλως να αποδειξεις οτι δεν γνωριζες/δεν μπορουσες να γνωριζεις σχετικά με την πάθηση αυτή.

 

Επίσης διαβασε το συμβολαιο που έχεις υπογραψει! Οταν κάνατε ασφάλιση σας ζητηθηκε να περασετε απο γιατρό για ένα γενικό check up?

[koronet]

Ευχαριστώ όλους τους παραπάνω για τις ενδιαφέρουσες απόψεις και με τις οποίες συμφωνώ. Αλλά,

1. Το συμβόλαιο δεν προέβλεπε ιατρικές εξετάσεις. Ηλικία της κόρης 24. Δεν δήλωσε αρχικά καμμιά ασθένεια γιατί δεν είχε και δεν ήξερε ότι είχε (είχε να πάει σε γιατρό για κρυολόγημα πάνω από 5 χρόνια).

2. Η εισαγωγή στην κλινική έγινε με έγκριση της ασφαλιστικής (είχε προηγηθεί δική μας επικοινωνία με αυτήν και διαβεβαίωση ότι όλα ήταν εντάξει).

3. Το πρόβλημα δεν ήταν γνωστό. Το παιδί επισκέφθηκε τον συμβεβλημένο γιατρό με πόνο στο αυτί και μετά από εξετάσεις την προέτρεψε για την εγχείρηση.

4. Δεν θα είχα πρόβλημα αυτή η εχγείρηση ρουτίνας να γινότανε σε Κρατικό Νοσοκομείο και όχι σε 5 αστέρων ξενοδοχείο, και σε καμμιά περίπτωση δεν θα γινότανε η εγχείρηση μόνο και μόνο επειδή την καλύπτει η ασφάλεια.

Για την υγεία του παιδιού μου δε θα λογάριαζα πολλά περισσότερα. Η ένστασή μου είναι για την προσέγγιση της ασφαλιστικής, που όταν περίπου καταλογίζει δόλο, έ διάολε τα παίρνω ανάποδα. Θα μπορούσε έστω να μην εγκρίνει αρχικά την εισαγωγή και τότε να είσαστε βέβαιοι ότι με χαρά θα έσκαγα ότι χρειαζότανε για το καλύτερο αποτέλεσμα. Η ΚΟΡΟΪΔΙΑ είναι που μου τη δίνει!!!!

[Snoob]

Πολύ ενδιαφέρουσα περίπτωση και, ομολογώ, από μια πρώτη ανάγνωση τείνω να συμφωνήσω με τον koronet.

 

Όμως, επειδή ήθελα να ρωτήσω (μιας και ο Skia11 που συμμετέχει στην κουβέντα έχει προσωπική γνώση του χώρου), πώς αποδεικνύει η ασφαλιστική ότι ο ασφαλισμένος γνώριζε το πρόβλημα;

[Γιάννης Platano]

Πολύ ενδιαφέρουσα περίπτωση και, ομολογώ, από μια πρώτη ανάγνωση τείνω να συμφωνήσω με τον koronet.

 

Όμως, επειδή ήθελα να ρωτήσω (μιας και ο Skia11 που συμμετέχει στην κουβέντα έχει προσωπική γνώση του χώρου), πώς αποδεικνύει η ασφαλιστική ότι ο ασφαλισμένος γνώριζε το πρόβλημα;

 

 

Νομιζω δεν χρειαζεται να αποδειξει η ασφαλιστικη οτι ο ασφαλισμενος ηξερε την ασθενεια αλλα απλα οτι προυπηρχε του συμβολαιου.Και σε αυτη την πειπτωση δεν νομιζω να ειναι δυσκολο.

[paredwse]

Πολύ ενδιαφέρουσα περίπτωση και, ομολογώ, από μια πρώτη ανάγνωση τείνω να συμφωνήσω με τον koronet.

 

Όμως, επειδή ήθελα να ρωτήσω (μιας και ο Skia11 που συμμετέχει στην κουβέντα έχει προσωπική γνώση του χώρου), πώς αποδεικνύει η ασφαλιστική ότι ο ασφαλισμένος γνώριζε το πρόβλημα;

 

Ενδεχομένως σε μία χρόνια πάθηση ή σε μία πάθηση που έχει αρκετό χρόνο "επώασης", θεωρείται δεδομένο ότι ο ασφαλισμένος ξέρει ή έπρεπε να γνωρίζει (ως συνετός άνθρωπος). Στη συγκεκριμένη περίπτωση, ένας γιατρός μπορεί να γνωρίζει και να πιστοποιήσει ότι η συγκεκριμένη ασθένεια για την οποία γράφει το μέλος koronet θα είχε παρουσιάσει και συμπτώματα πριν φτάσουμε στο νυστέρι - οπότε η ασφαλιστική θεωρεί ότι υπήρχε γνώση κάποιου προβλήματος και αυτό δεν αναφέρθηκε.

 

Πάντως είχα την εντύπωση ότι για να αποφευχθούν τέτοιες "εκπλήξεις" για τις ασφαλιστικές, στα συμβόλαια συνήθως περιλάμβαναν και όρο περί εξετάσεων πριν την ασφάλιση. Οπότε πιθανόν μέρος της υπαιτιότητας να πρέπει να αποδοθεί και στην εταιρεία: αφού μπορεί να έκρυβε μία ασθένεια, βάλτην να κάνει εξετάσεις.

 

Edit: Με πρόλαβε και με κάλυψε εν μέρει ο Γιάννης.

[Harkon]

δηλαδή έτσι θα έπρεπε να μας αναγκάζουν να κάνουμε γενικές εξετάσεις πρωτού υπογράψουμε συμβόλαιο, σωστά;

 

εντιτ: λολ, καλύφθηκα από παρεδώσε

[Snoob]

Νομιζω δεν χρειαζεται να αποδειξει η ασφαλιστικη οτι ο ασφαλισμενος ηξερε την ασθενεια αλλα απλα οτι προυπηρχε του συμβολαιου.Και σε αυτη την πειπτωση δεν νομιζω να ειναι δυσκολο.

 

Δεν ξέρω αν είναι τόσο απλό και αν αρκεί η απόδειξη ότι μια ασθένεια προϋπήρχε του συμβολαίου. Και εξηγώ: πρίν από πέντε χρόνια, μητέρα φίλου μου (σήμερα 60+ ετών) διακομίστηκε με ταχυκαρδίες στο νοσοκομείο. Εκεί, μετά από σειρά εξετάσεων, διαπιστώθηκε ότι είχε μία (μικροσκοπική) τρύπα στην καρδιά, η οποία της δημιουργούσε το πρόβλημα. Έζησε τόσα χρόνια έτσι, το πρόβλημα προϋπήρχε οποιασδήποτε ασφάλισης θα μπορούσε να έχει (δεν ξέρω αν είχε, ως παράδειγμα το φέρνω), υπάρχει δόλος του ασφαλιζόμενου σε αυτή την περίπτωση; Δεν το νομίζω.

 

Δεν αναφέρομαι στην περίπτωση χρόνιου προβλήματος ή προϋπάρχοντος τραυματισμού (αν έχω εγχειρίσει το χιαστό δύο φορές και ασφαλιστώ και την πατήσω ξανά, έχοντας κρύψει το θέμα από την ασφαλιστική, προφανώς υπάρχει δόλος). Μιλάω για ένα πρόβλημα που σε 24 χρόνια ζωής δεν είχε εντοπιστεί και τελικά βρέθηκε από σπόντα.

 

Χωρίς διάθεση προσβολής προς τον koronet, ας πούμε ότι έστω το πρόβλημα ήταν γνωστό. Πώς το αποδεικνύει η ασφαλιστική; Γιατί, αν δεν ήταν γνωστό, πώς στοιχειοθετείται δόλος, και άρα άρνηση κάλυψης των εξόδων;

[Γιάννης Platano]

Νομιζω οτι στα συμβολαια αυτα ολες οι ασθενειες μετα τα δυο πρωτα χρονια δεν θεωρουντε προυπαρχουσες και δεν υπαρχει προβλημα. Το επιμαχο χρονικο διστημα ειναι τα δυο πρωτα χρονια.

[koronet]

Νομιζω δεν χρειαζεται να αποδειξει η ασφαλιστικη οτι ο ασφαλισμενος ηξερε την ασθενεια αλλα απλα οτι προυπηρχε του συμβολαιου.Και σε αυτη την πειπτωση δεν νομιζω να ειναι δυσκολο.

 

Γιατί τότε έδωσε η Ασφαλιστική την έγκρισή της στο νοσοκομείο για την εισαγωγή; Ξέρετε, ότι πριν μπείς σε τέτοιο νοσοκομείο το πρώτο που σε ρωτάνε είναι πως θα πληρώσεις. Και ο ειδικός υπάλληλος της ασφαλιστικής που κατοικοεδρεύει μέσα στο νοσοκομείο, μετά από ημίωρη επικοινωνία με τους εργοδότες του, έδωσε έγκριση εισαγωγής. Μάλιστα στο εισητήριο- εξιτήριο στο πεδίο ΄΄Ασφάλιση΄΄ έχει σφραγίδα ΄΄Α---Σ΄΄ (το όνομα της ασφαλιστικής).

[Γιάννης Platano]

Γιατί τότε έδωσε η Ασφαλιστική την έγκρισή της στο νοσοκομείο για την εισαγωγή;

 

 

Αυτο ναι.

Ειναι ισχυρο ατου σε σενα.

 

Αυτα στα ειπε γραπτα ομως ή απλα δια του στοματος ασφαλιστη σου ??? Το λεω γιατι ειχα πολυ παλια μια αναλογη περιπτωση που αλλα ειπε ο ασφαλιστης και αλλα η ασφαλιστικη.

[Snoob]

Δε γνωρίζω τη διατύπωση των όρων τέτοιων συμβολαίων, ούτε νομικός είμαι, όμως πολύ σαθρό μου φαίνεται το σκεπτικό των ασφαλιστικών.

 

Δηλαδή: μία ασθένεια είτε είναι είτε δεν είναι προϋπάρχουσα της ασφάλισης. Ο χρόνος εμφάνισής της δεν μπορεί να έχει σχέση. Δηλαδή, η μητέρα του φίλου μου με την εκ γενετής τρύπα στην καρδιά, αν εμφάνιζε τις ταχυκαρδίες 1 χρόνο μετά την ασφάλισή της θα είχε προϋπάρχον πρόβλημα, και 2 χρόνια μετά όχι;

 

Γι' αυτό προσπαθώ να καταλάβω το πώς ορίζει το "δόλο" η ασφαλιστική. Αν είναι μόνο το χρονικό διάστημα, και όχι η φύση της ασθένειας ή η -μέσα σε λογικά πλαίσια- δυνατότητα του ασφαλισμένου να το γνωρίζει, τότε η περιγραφή μου μοιάζει μπακαλίστικη.

 

Τέλος πάντων, καλά ξεμπερδέματα εύχομαι και υγεία στην κόρη του koronet.

[Skia11]

Ευχαριστώ όλους τους παραπάνω για τις ενδιαφέρουσες απόψεις και με τις οποίες συμφωνώ. Αλλά,

1. Το συμβόλαιο δεν προέβλεπε ιατρικές εξετάσεις. Ηλικία της κόρης 24. Δεν δήλωσε αρχικά καμμιά ασθένεια γιατί δεν είχε και δεν ήξερε ότι είχε (είχε να πάει σε γιατρό για κρυολόγημα πάνω από 5 χρόνια).

2. Η εισαγωγή στην κλινική έγινε με έγκριση της ασφαλιστικής (είχε προηγηθεί δική μας επικοινωνία με αυτήν και διαβεβαίωση ότι όλα ήταν εντάξει).

3. Το πρόβλημα δεν ήταν γνωστό. Το παιδί επισκέφθηκε τον συμβεβλημένο γιατρό με πόνο στο αυτί και μετά από εξετάσεις την προέτρεψε για την εγχείρηση.

4. Δεν θα είχα πρόβλημα αυτή η εχγείρηση ρουτίνας να γινότανε σε Κρατικό Νοσοκομείο και όχι σε 5 αστέρων ξενοδοχείο, και σε καμμιά περίπτωση δεν θα γινότανε η εγχείρηση μόνο και μόνο επειδή την καλύπτει η ασφάλεια.

Για την υγεία του παιδιού μου δε θα λογάριαζα πολλά περισσότερα. Η ένστασή μου είναι για την προσέγγιση της ασφαλιστικής, που όταν περίπου καταλογίζει δόλο, έ διάολε τα παίρνω ανάποδα. Θα μπορούσε έστω να μην εγκρίνει αρχικά την εισαγωγή και τότε να είσαστε βέβαιοι ότι με χαρά θα έσκαγα ότι χρειαζότανε για το καλύτερο αποτέλεσμα. Η ΚΟΡΟΪΔΙΑ είναι που μου τη δίνει!!!!

 

 

Koronet σε νιώθω απόλυτα. Κατά την αποψή μου (και την εμπειρία μου) σε θέματα υγείας η αμφιβολία πρέπει να λειτουργεί υπέρ του πελάτη, ξέρω άπειρες περιπτώσεις (στην δικιά μου ασφαλιστική) όπου αποζημιώθηκαν περιπτώσεις που σύμφωνα με το συμβόλαιο (και το τι είχε δηλωθεί) δε θα 'πρεπε να αποζημιωθούν.

 

Το ότι πήρες παραπεμπτικό απο γιατρό της εταιρείας, δεν σημαίνει τπτ για την τελική αποζημίωση της επέμβασης καθώς αυτοί που είναι υπεύθυνοι για την αποζημίωση είναι οι γιατροί της εταιρείας στις αποζημιώσεις, και στην περιπτωσή σου ο αρχίατρος της εταιρείας.

 

 

Απο αυτά που αναφέρεις και δεδομένου το νεαρό της ηλικίας της κόρης σου, μου φαίνεται ΠΑΡΑ πολύ τραβηγμένο το να σου καταγγείλουν το συμβόλαιο.

 

Το πιο σύνηθες θα ήταν εφόσον κατά την γνώμη τους δε δικαιούσουν αποζημιώσεως να μη σε αποζημιώσουν, αλλά η καταγγελία είναι ακραίο σενάριο και δε μπορώ να καταλάβω το γιατί.

 

Εφόσον και το βιβλιάριο της κόρης σου (άν έχει) δέν είχε κάτι που να πρόδιδε ότι υπήρχε γνώση της ασθένειας πρίν απο την σύναψη της ασφάλισης τότε καλά θα κάνεις να το συνεχίσεις δικαστικά.

 

Edit: Σε δικές μου περιπτώσεις, πρίν κάνει την οποιαδήποτε κίνηση ο πελάτης μου, το τριπλο τσεκάρω με σχετικές ερωτήσεις στα κεντρικά στις αποζημιώσεις και με τον διευθυντή μου, για να αποφύγω τυχόν προβλήματα.